民族

籍贯

文化程度

工龄

工作单位

从事工种及年限

现住址

既往病史

视力

左

矫正

视力

左

辩色力

右

右

身高：     cm，  体重：   公斤

四肢

运动：

畸形：

听力

耳病

心脏

血压

肺部

胸部透视：

腹部

神经系

检查结果（禁忌症）

检查医师：

体检结论：

（体检医院盖章）   年  月   日